Krankenversicherung

Überblick

Die private Krankenversicherung stellt einen zivilrechtlichen Versicherungsvertrag dar und ist von der gesetzlichen Krankenversicherung, die ein öffentlich-rechtliches Mitgliedschaftsverhältnis beinhaltet, zu unterscheiden. Das VVG regelt die Materie und beinhaltet in den §§ 192 ff. VVG zahlreiche Sonderregelungen. Zunächst einmal ist danach zwischen der Krankheitskostenversicherung, Zusatzversicherungen, der Krankenhaustagegeldversicherung, der Krankentagegeldversicherung und der Pflegekrankenversicherung zu unterscheiden.

Deckungsumfang besteht bei der Krankheitskostenversicherung im Hinblick auf Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen und für sonstige vereinbarte Leistungen einschließlich solcher bei Schwangerschaft und Entbindung sowie für ambulante Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen (vgl. § 192 Abs. 1 VVG).
Bei der Krankenhaustagegeldversicherung ist der Versicherer verpflichtet, bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung das vereinbarte Krankenhaustagegeld zu leisten (vgl. § 192 Abs. 4 VVG).
Bei der Krankentagegeldversicherung ist der Versicherer verpflichtet, den als Folge von Krankheit oder Unfall durch Arbeitsunfähigkeit verursachten Verdienstausfall durch das vereinbarte Krankentagegeld zu ersetzen (vgl. § 192 Abs. 5 VVG).
Bei der Pflegekrankenversicherung ist der Versicherer verpflichtet, im Fall der Pflegebedürftigkeit im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für die Pflege der versicherten Person zu erstatten (Pflegekostenversicherung) oder das vereinbarte Tagegeld zu leisten (Pflegetagegeldversicherung).

Kontrahierungszwang

Private Krankenversicherungen sind gemäß § 193 Abs. 5 VVG verpflichtet, dem Personen Krankenversicherungsschutz im Basistarif zu gewähren. Der in dieser Vorschrift normierte Kontrahierungszwang, der ab dem 01.01.2009 den bis dahin geltenden § 315 SGB V ersetzt hat, stellt die notwendige rechtliche Ergänzung zur Versicherungspflicht dar. Aufsichtsrechtlich ist geregelt, dass jeder Versicherer mit Sitz im Inland den Basistarif anbieten muss, § 12 Abs. 1 a VAG. Mit diesem Regelungsgeflecht verfolgt der Gesetzgeber das Ziel, für alle in Deutschland lebenden Menschen einen Krankenversicherungsschutz zu bezahlbaren Konditionen herzustellen. Niemand sollte ohne Versicherungsschutz und damit im Bedarfsfall nicht ausreichend versorgt oder auf Steuer finanzierte staatliche Leistungen angewiesen sein (Kalis in Langheid/Wandt, Müko-VVG, § 193 Rdnr. 16). Um diese Zielsetzung zu erreichen, hat der Gesetzgeber in § 193 Abs. 5 Satz 4 VVG die Gründe, aus denen der Antrag auf Aufnahme in den Basistarif abgelehnt werden darf, enumerativ aufgezählt. Danach darf ein Antrag nur abgelehnt werden, wenn der Antragsteller bereits bei dem Versicherer versichert war und der Versicherer den Versicherungsvertrag wegen Drohung oder arglistiger Täuschung angefochten hat oder vom Versicherungsvertrag wegen einer vorsätzlichen Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht zurückgetreten ist. Damit hat der Gesetzgeber die Ablehnungsgründe auf eine frühere Vertragsuntreue des Antragstellers beschränkt. Im Wege der teleologischen Reduktion hat der Bundesgerichtshof mit seinen in VersR 2012, 219 sowie VersR 2012, 304 veröffentlichen Entscheidungen die in der zitierten Vorschrift genannten Ablehnungsgründe dahingehend erweitert und somit den Kontrahierungszwang für den Versicherer reduziert, als der Versicherer aus wichtigem Grunde gemäß § 314 BGB berechtigt war, einer versicherten Person das Krankenversicherungsverhältnis fristlos zu kündigen. Auch in diesem Fall ist der Versicherer vom Kontrahierungszwang suspendiert und braucht den zuvor fristlos gekündigten Versicherungsnehmer nicht wieder im Basistarif aufzunehmen.

Die Umgehungspraxis, den Antrag auf Versicherungsschutz im Basistarif abzulehnen oder so lange zurückzustellen, bis der Antragsteller die geforderten und im Wesentlichen von ihm zu bezahlenden Untersuchungen hat vornehmen lassen, ist - wie das LG Dortmund (Urt. v. 16.08.2012 - 2 O 159/12 -) geklärt hat - unzulässig. Diese Vorgehensweise lässt den mit dem Kontrahierungszwang verbundenen gesetzgeberischen Willen leerlaufen, zumal diejenigen Personen, die auf die Aufnahme in den Basistarif angewiesen sind, ohnehin nicht zu dem finanzstarken Personenkreis zu zählen sein dürften, der in der Läge wäre, die geforderten und selbst zu bezahlenden Untersuchungen auch finanziell zu tragen. Der Gesetzgeber hat in § 203 Abs. 1 S. 2 VVG ausdrücklich geregelt, dass im Basistarif weder Risikozuschläge noch Leistungsausschlüsse vereinbart werden dürfen. Daraus folgt, dass eine Prüfung des Risikos zum Zwecke des Vertragsschlusses weder erforderlich noch zulässig ist (LG Dortmund, NJOZ 2011, 1765; Voit in Prölss/Martin, VVG, 28. Aufl., § 203 Rn. 11; Marlow/Spuhl, VersR 2009, 593/599; Tschersich, r+s 2012, 53/57).

Kündigung

Seit 2009 gilt eine Pflicht zur Unterhaltung einer Krankenversicherung in Deutschland. Seither muss grundsätzlich jede Person mit Wohnsitz im Inland für sich und die von ihr gesetzlich vertretenen Personen eine private Krankheitsvollversicherung abschließen und aufrecht erhalten (vgl. § 193 VVG). Ausnahmen geltend für Personen, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert oder dort versicherungspflichtig sind, Anspruch auf freie Heilfürsorge, Beihilfe oder vergleichbare Ansprüche haben im Umfang der jeweiligen Berechtigung, Anspruch auf Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz haben oder Empfänger von Sozialhilfeleistungen nach dem Sozialgesetzbuch (SGB) XII sind. Gilt nach diesen Maßstäben die Pflicht zur Versicherung in der Privaten Krankenversicherung muss der Versicherungsnehmer einen Versicherungsschutz unterhalten, der mindestens Kostenerstattung für ambulante und stationäre Heilbehandlung umfasst, wobei der kalenderjährliche Selbstbehalt einen Betrag von 5.000 € nicht übersteigen darf. Aus Gründen des Bestandsschutzes genügen bestimmte Altverträge unabhängig davon, wie der Versicherungsschutz ausgestaltet ist, den Anforderungen der Pflicht zur Versicherung.

Diese Vorgabe wirkt sich unter anderem dann aus, wenn der Versicherungsnehmer für sich oder eine über ihn mitversicherte Person die private Krankenversicherung kündigen will. Handelt es sich um eine Pflichtkrankenversicherung im Sinne des § 193 Abs. 1 VVG, so kann der Versicherungsnehmer die private Krankenversicherung für sich oder die versicherte Person nur dann kündigen, wenn er bei einem anderen Versicherer für die versicherte Person einen neuen Vertrag abschließt, der dieser Pflicht genügt (§ 205 Abs. 6 Satz 1 VVG). Die Kündigung wird erst wirksam, wenn der Versicherungsnehmer nachweist, dass die versicherte Person bei einem neuen Versicherer ohne Unterbrechung versichert ist (§ 205 Abs. 6 Satz 2 VVG).

Strittig ist die Frage, ob diese Wirksamkeitsvoraussetzung der Kündigung auch dann gilt, wenn der Versicherungsnehmer die private Krankenversicherung in Ansehung einer mitversicherten volljährigen Person kündigen will. Nach einer Ansicht soll § 205 Abs. 6 VVG i.V.m. § 193 Abs. 3 S. 1 VVG nur vom Versicherungsnehmer abhängige Personen davor schützen, ihren Krankheitskostenversicherungsschutz zu verlieren.
Der Wortlaut des § 193 Abs. 3 S. 1 VVG beziehe sich ausdrücklich nur auf den Versicherungsnehmer sowie von ihm gesetzlich vertretene Personen (AG Düsseldorf, Urteil vom 21.06.2012 - 48 C 11351/11; LG Stuttgart, Urteil vom 20.4.2012, 22 O 29/12; Landgericht Hagen, Urteil vom 11.10.2010, 10 O 128/10). Nach anderer Ansicht findet § 205 Abs. 6 VVG dagegen auf alle mitversicherten Personen Anwendung, da nur so das gesetzgeberische Motiv einer allgemeinen Versicherungspflicht umgesetzt werden könne (LG Köln, Urt. v. 10.10.2012 - 23 O 88/12 -; Rogler, jurisPR-VersR 3/2011, Anm. 3).

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